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神经肿瘤化疗,规范化疼痛处理的目标与原则

时间:2019-11-28 02:48来源:医院科学
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欧洲杯盘口,皮肤反应与损伤

欧洲杯投注,一概述神经肿瘤是指来源于中枢神经系统——脑和脊髓的肿瘤。化疗是指通过化学药物来直接杀死肿瘤细胞,或通过遏制肿瘤细胞增殖,或作用于肿瘤血管等途径来治疗肿瘤。神经肿瘤化疗是神经科学和肿瘤学的交叉学科,神经肿瘤化疗医生既要精通肿瘤内科学知识,又要具备神经科学知识。在欧美知名肿瘤中心都有神经肿瘤化疗科,而国内目前仅在北京有专业的神经肿瘤化疗科。需要化疗的神经肿瘤临床常见的有:胶质瘤、生殖细胞肿瘤、髓母细胞瘤、原发中枢神经系统淋巴瘤、原始神经外胚层瘤、非畸胎瘤样/横纹肌样瘤、脉络丛乳头状癌、恶性脑膜瘤等。二临床表现生殖细胞肿瘤、髓母细胞瘤、脑干胶质瘤、视路胶质瘤、非畸胎瘤样/横纹肌样瘤、脉络丛乳头状癌等多见于儿童。幕上胶质瘤、原发中枢神经系统淋巴瘤、恶性脑膜瘤等多见于成人,青状年及老年人两个发病年龄高峰。常常以头痛、恶心、呕吐、癫痫发作(如突发抽搐、口吐白沫等)、多饮多尿、眼睑下垂、视力下降、视物双影、走路不稳、肢体肌力下降等症状起病。有时会以突发颅内出血、昏迷而发现脑肿瘤。也可能早期无症状,体检或外伤后偶然发现。三治疗1.神经肿瘤化疗意义⑴化疗防治脑肿瘤复发:由于恶性脑肿瘤的侵袭性生长特性,及部分脑肿瘤解剖位置的特殊性,难以大范围地彻底切除,残留的脑肿瘤细胞成为日后复发的根源。手术后辅以放疗可以提高有些脑肿瘤的治疗效果,但由于放射线剂量的限制及有部分脑肿瘤对放疗不敏感,大多数还是难免复发。化疗对进一步杀灭残存肿瘤细胞防治复发有很重要的作用。⑵化疗可以降低鞍区生殖细胞瘤的放疗剂量:减轻放疗对垂体内分泌功能,以及对视力的不良影响。⑶术后有肿瘤残留者,化疗可提高二次手术全切率:如间变性室管膜瘤经化疗缩小肿瘤后,有可能使不能全切的肿瘤成为能够全切的肿瘤,从而提高手术疗效,延长生存期。⑷大剂量化疗是三岁以下恶性脑肿瘤患儿的重要治疗方法:由于放疗对三岁以下幼儿有明显的神经毒性和有害的神经认知损伤,通常情况下三岁以下患儿不宜放疗;大剂量化疗对髓母细胞瘤、间变性室管膜瘤、原始神经外胚层瘤等脑肿瘤幼儿,是减少复发和延长生存的重要治疗方法。⑸化疗是原发中枢神经系统淋巴瘤的首选治疗:也即最有效的治疗。活检明确病理诊断后,尽快开始化疗。2.神经肿瘤化疗适应证⑴胶质瘤 包括儿童和成人幕上胶质瘤、脑干胶质瘤、脊髓胶质瘤等。多形性胶质母细胞瘤是恶性程度最高的胶质瘤,化疗可使敏感病人的2年生存率提高36%,中位生存时间延长9.6个月(从12.1到21.7个月)。⑵髓母细胞瘤 对化疗敏感,但易复发、播散。25%-35%的髓母细胞瘤发生在小于3岁的儿童。由于不成熟的脑组织对放疗诱导的认知缺陷敏感,从而限制了放疗在婴幼儿的使用,单纯术后高强度化疗可使小于3岁儿童5年生存率达到66%。大于3岁的髓母细胞瘤患者需在放疗后行足够周期数的化疗。⑶生殖细胞瘤 通常对化疗敏感,大多数肿瘤可缩小、消失;先做化疗,化疗后再行放疗可减低放射线剂量,尽可能避免放射性损伤对患者生长、发育等内分泌功能的不良影响。⑷原发中枢神经系统淋巴瘤 具有弥漫浸润的特点。立体定向活检明确病理后,首选治疗为含大剂量甲氨蝶呤的联合化疗方案。有效治疗后,患者中位生存期长,60岁以下患者中位随访10年,74%存活。在部分复发患者,挽救化疗也有效。⑸其他 恶性脑膜瘤、非畸胎瘤样/横纹肌样瘤、原始神经外胚层瘤、松果体实质细胞肿瘤、松果体母细胞瘤、脉络丛乳头状癌等脑和脊髓恶性肿瘤

影响晚期癌症患者生活质量的主要因素是疼痛。剧烈的疼痛对患者的躯体方面、精神心理方面、社会人际关系方面均产生严重干扰,从而全面影响生活质量。

肿瘤患者大多会伴随疼痛的出现,更有因疼痛来就诊而发现肿瘤问题:

急性I度:20Gy时可有红斑、充血、潮红,伴烧灼和刺痒感,30Gy后逐渐变成暗红,有表皮脱屑;II度:40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂,有渗出液;III度:75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡,表面可有灰白色坏死组织覆盖,伴剧痛。慢性治疗后数月甚至数年后出现;表皮萎缩变薄,浅表毛细血管扩张,有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒,易受损溃破;易发生蜂窝组织炎,表现为高热、局部红肿热痛等,抗炎治疗有效,易复发;晚期放射性溃疡:照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成,可破坏深部组织,甚至累及骨组织,出现坏死性骨髓炎。预防保持皮肤干燥、清洁;避免理化刺激:放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏,避免烈日曝晒和严寒冷冻,不要剃须,衣领要软;禁忌搔抓、按摩,避免外伤。处理原则干性反应:可不处理或1%冰片滑石粉涂抹;湿性反应:暂停放疗,局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等,避免感染,一般10~14天即能愈合;放射性溃疡:局部VitB12外敷;伴感染者作细菌培养,选择敏感抗生素湿敷;反复换药,清除坏死组织,促进肉芽生长和愈合;药物治疗无效者可切除皮损,行皮片或皮瓣移植等。口咽粘膜反应一般在放疗2~3周时最严重,多数可自行缓解;表现:充血-白斑-融合成片-浅表溃疡,可有伪膜;症状:口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。急性粘膜损伤的分级:0级:无变化;1级:充血,可有轻度疼痛,无需止痛药;2级:片状粘膜炎或有炎性分泌物,有中度疼痛,需止痛药;3级:融合的纤维性粘膜炎,可伴重度疼痛,需麻醉药;4级:溃疡、出血、坏死。预防保护喉,戒烟酒,避免过冷、过热及刺激性食物;进半流质高蛋白饮食,保持口腔清洁;加强局部处理:含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等,局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等,石蜡油滴鼻液等;预防真菌感染:如念珠菌感染。处理1、2级反应,可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等;3级反应:局部用药 抗生素及激素;4级反应:暂停放疗,抗炎,补液,清热解毒中药;自制含漱液:地米10mg+利多卡因20ml+庆大霉素24万单位+生理盐水500ml;咽痛合剂滴咽:地米5mg+VitB25mg+1%普鲁卡因5ml+板蓝根注射液4ml;重组人表皮生长因子:金因肽、贝复济局部应用,可促进溃疡愈合。头颈部反应面颈部水肿:一年左右可逐渐消退,硬性水肿易发生感染,治疗用抗生素+激素;中耳炎及听力减退:抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状;张口困难:咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致,早期经功能锻炼后可恢复;发音变化:照射3~4周后声音嘶哑,60~70Gy时可失声,结束后3~4周可恢复;放射性龋齿和颌骨坏死放疗前作常规口腔处理,拔牙者10~14天后再行放疗;放疗后1年内不宜拔牙;放射性龋齿多发生在牙颈部,常致牙体断裂,残根可引起感染,可予消炎和止痛等对症处理;放射性骨髓炎或骨坏死:死骨清除、抗炎及高压氧治疗。甲状腺功能低下全颈照射包括双侧甲状腺可出现;儿童、年轻女性更敏感;表现:乏力、头晕、全身水肿等;甲功:T3、T4降低,TSH正常或升高;长期TSH升高可诱发甲状腺癌;甲低治疗:根据症状补充甲状腺素40~60mg/d,T3、T4正常后3个月减量或停药。中枢神经系统即时反应:放疗3~4次时出现;是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现,可加重原有的颅内或椎管内高压的症状;预防和处理:放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应;早发性延迟反应:放疗后数周至3~4个月出现;表现:嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高,有时伴低热;可不作处理,2周左右可恢复;不要误认为肿瘤复发而再次手术;晚发性延迟反应:小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生;放射性脊髓炎:放疗后数月~1年后发生;早期症状:一侧或双侧肢体感觉异常,低头曲颈时有触电样感觉;多数可恢复,少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫;放射性脑坏死有时很难与肿瘤复发鉴别,临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症;精神症状:1~7年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等;处理预防是关键;治疗早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂;高压氧治疗对感觉异常者有效,对已有运动障碍者无效;一旦出现脑坏死可考虑手术探查。气管及支气管程度不等的刺激性干咳;轻者口服止咳药物,重者同时给予抗炎药物静滴;反应严重者可暂停放疗。放射性喉水肿表现咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等;处理止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg 庆大24万单位 NS250ml雾化吸入;严重者停放疗,必要时气管切开;预防性气管切开不作常规,对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑;软骨受侵、合并感染时可加重;治疗后6个月仍水肿者,应考虑肿瘤残留或复发。肺胸部肿瘤放疗后,肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应,分为急性和慢性两个阶段;急性放射性肺炎渗出性炎症,放疗3~4周时出现;表现刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难;治疗大剂量激素、抗生素和吸氧等。慢性放射性肺纤维化放疗后3~6个月出现表现刺激性干咳、气促,活动后加剧;胸痛;可伴有低热;重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退,可持续多年;高危因素慢性气管炎、肺气肿患者,合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生;查体多无阳性体征;肺纤维化较广泛时,呼吸音减弱,可闻及捻发音;如继发感染,可闻及干、湿性罗音,偶有胸膜摩擦音;伴发肺心病时,可有右心衰竭体征;X线检查照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影;气管、心脏可向患侧移位,同侧横膈抬高;正常肺组织代偿性肺气肿;有肺动脉高压时,表现为肺动脉段突出或右心肥大;常有胸腔积液征。治疗对症支持:止咳祛痰、VitC、能量合剂等;激素:放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松,重症者静滴地塞米松;吸氧:缓解症状,改善低氧血症;抗生素:适当应用可预防继发感染,已合并感染时,加用敏感抗生素。心脏损害心脏损伤的剂量阈值为45~50Gy;最显著的特征是心包积液;主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常;慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大;还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化;合用蒽环类化疗药物时易发生;治疗对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能,唾液成分发生变化;超过40Gy则分泌功能完全抑制,且不易恢复,因此,放疗中因尽量保护部分唾液腺;口干舌燥者可用中草药治疗,也可用催涎剂舒雅乐。食管10~20Gy时粘膜充血水肿,吞咽疼痛、少量吐血,30~40Gy时炎症浸润肌层,症状加重;应向患者解释此反应为放疗的必然过程,不是病情的加重,嘱进流质,避免理化刺激;轻者多饮水,可不做处理或庆大霉素+2%利多卡因含咽;重者给予抗炎药物静滴,必要时给予止痛剂,剧烈疼痛者可暂停放疗;外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血,应减少每次照射量。胃上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎;表现:恶心、呕吐、食欲减退等;改善饮食习惯;服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。急性放射性肠炎腹部照射时易发生;症状恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻,偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成;治疗思密达、丽珠肠乐,并发感染时可用氟哌酸、黄连素等;急性放射性直肠炎:思密达3g+肾上腺素0.5g+氢考0.1g+VitB120.5mg NS30ml保留灌肠。迟发性直肠反应放疗后6~9月甚至1~2年后;表现:里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等,严重者可发生穿孔;处理:粘膜保护剂;有便血者应用止血药;保留灌肠;为防止肠壁的过度纤维化,可适当应用激素。消化道反应表现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等;腹腔照射时难免;对症处理:多饮水及补充大量维生素,促动、止吐、制酸药,适当用镇静剂;应解除病人顾虑,增强病人与疾病作斗争的信心。止吐药昂丹司琼:急性反应首选,与地米合用;胃复安:应用广泛,锥体外系反应,乳腺癌禁用;VitB6:辅助止吐药,用于迟发性反应;非那根:与其他联合,用于预期性反应和防治锥体外系反应,有镇静作用,12.5~50mg;雷尼替丁:抑制胃酸分泌,与其他止吐药合用;吗丁啉/依托必利:胃肠动力药,辅助止吐药。骨髓抑制常见白细胞和血小板下降;处理:加强营养,利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗;白细胞低于3.0×109/L,血小板低于80×109/L时,可暂停放疗,加用集落细胞刺激因子;白细胞过低时谨防感染。重组人粒细胞集落刺激因子治疗用药3~4度抑制:2.0~5.0ug/kg,皮下,10~14天,WBC>10.0连续两天后停用;2度抑制:1.0~2.0ug/kg,7~10天,WBC>5.0连续两天后停用;预防用药1.0~2.0ug/kg,5~7天,WBC>10.0后停用;注意事项至少5~7天;不要过分依赖,同时加强营养支持;皮下或肌注;化疗前及化疗中禁用;预防用药应在化疗后24~72h;保证有效下的最小剂量。皮肤过敏反应皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等;是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致;抗过敏药:扑尔敏、息斯敏、敏迪等。免疫功能抑制低剂量照射有刺激作用,高剂量照射则有抑制作用;放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能,提高疗效。

什么是疼痛? 1.疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤。 2.所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此,疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。 3.疼痛应当被视作一种个体的体验,因此它是主观的。 4.疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。 规范化疼痛处理的目标: 1.持续有效地消除疼痛。 2.限制药物的不良反应。 3.将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低。 4.最大限度地提高生活质量。 规范化的疼痛处理原则: 1.正确的诊断和鉴别诊断。 2.确定疼痛的原因和性质。 3.评估疼痛的强度。 规范化的治疗 1.根据个体化原则选择理想的药物。 2.规范化使用VAS确定起始和滴定剂量。 3.正确的使用方法使药物发挥最大的疗效。 4.正确的面对和处理药物的不良反应

肿瘤导致疼痛约占癌痛的70%~80%,是主要引起癌痛的因素。因为肿瘤本身具有增殖性和扩张性,那么实际对组织的损伤往往都会带来一些症状。

例如,很多患者因为疼痛来就诊,也有一些因为肠梗阻到医院急诊,手术一看实际上是肿瘤,将肠子堵上。所有就这些因素,你会发现一个特点:就是肿瘤对人体的侵袭和损伤,或压迫神经,或者侵犯到骨头,无一例外的都会给患者带来一些伤痛和功能的丧失。

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